Rechtsanwälte Hausdörfer

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  1. Schadenerfassung in Unfallsachen


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  2. Schaden:(*)
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  3. Mandant:

  4. Eigentümer
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  5. Fahrer
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  7. Name:(*)
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  8. E-Mail:(*)
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  9. Strasse:(*)
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  10. Plz:(*)
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  11. Ort:(*)
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  12. Telefon:(*)
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  13. Name der Werkstatt:
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  14. Rückrufzeiten:(*)
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  15. Rechtsschutzversicherung
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  16. Beschädigung am Geschädigtenfahrzeug:
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  17. Fabrikat:
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  18. Typ:
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  19. KM-Stand:
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  20. Erstzul.-Datum:
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  21. Versicherungsscheinnummer:(*)
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  22. Hubraum ccm:
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  23. Haftpflicht1
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  24. Vollkaskoversicherung
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  25. Vorsteuerabzugsberechtigt
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  26. Gutachten in Auftrag gegeben
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  27. Verkehrsservice (Schutzbrief):
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  28. KFZ-Kennzeichen(*)
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  29. Amtl. Kennzeichen:
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  30. Kontonummer
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  31. Bankleitzahl:
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  32. Voraussichtl. Rep. Dauer:
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  33. Rep. Höhe €:
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  34. SV-Gutachten erforderlich:
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  35. Welcher Sachverständige:
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  36.  

  1. Gegner:

  2. Eigentümer
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  3. Fahrer
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  4. Vorname:
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  5. Name:
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  6. E-Mail:
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  7. Strasse:
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  8. Plz:
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  9. Ort:
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  10. Telefon:
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  11. KFZ-Kennzeichen
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  12. Haftpflichversicherung
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  13.  

  1. Weitere Angaben zum Unfallort

  2. Datum
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  3. Zeit
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  4. Unfallstrasse
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  5. PS/KW:
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  6. PLZ
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  7. Unfallort(*)
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  8. Fabrikat:
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  9. Typ:
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  10. Versichert bei:
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  11. Policen-Nr.:
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  12. Aktenzeichen des Versicherers:
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  13. Weitere Angaben zum Unfall

  14. Polizei
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  15. Aktenzeichen
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  16. Polizeiliche Dienststelle
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  17. Zeugen vorhanden
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  18. Auffahrunfall
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  19. Vorfahrtsverstoß
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  20. Abbiegeunfall
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  21. Parkplatzunfall
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  22. Sachverhalt:
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  23. Wird Reparatur durchgeführt:
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  24. Reparaturfirma:
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  25. Arzt:
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  26. „Zusätzlich bei polizeilicher Aufnahme“
  27. Sachbearbeiter:
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  28. Vollmacht

  29. Vollmacht(*)


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  30. Vollmacht:
    Durch Versendung dieses Formulars entsteht noch kein Mandatschaftsvertrag, dieser kommt erst nach unterschriebener Vollmacht zustande.

  31. Datenschutz
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  32.   

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